상급종합병원 재택의료팀, 퇴원 뒤 관리와 지역 연계를 잇는 방식
복합적인 의료적·사회적 문제가 있는 환자를 위한 퇴원 전 계획과 돌봄 교육, 퇴원 후 진료와 지역사회 연계, 다학제팀의 역할을 정리합니다.
상급종합병원 재택의료팀은 의료적·사회적 문제가 복합적인 환자가 퇴원 뒤에도 필요한 관리를 이어 가도록 지원합니다.
퇴원 전에는 환자별 계획을 세우고 가족 등 돌봄제공자에게 집에서 필요한 돌봄을 교육합니다.
퇴원 후 1개월 이내에는 방문진료를 포함한 대면 또는 비대면 진료로 단기 합병증 발생을 관리하고, 환자의 의료적 필요에 따라 지역사회 재택의료기관과 연결합니다.
재택의료팀의 역할과 구성
여기서 퇴원 전 계획은 환자에게 맞춘 퇴원 준비를 뜻하고, 재가 돌봄 교육은 가족 등 돌봄제공자가 집에서 필요한 돌봄을 할 수 있도록 안내하는 과정입니다. 퇴원 뒤 진료는 방문진료만을 뜻하지 않습니다.
안내된 방식에는 방문진료를 포함한 대면 진료와 비대면 진료가 모두 있습니다.
팀 구성은 한 직종에 한정되지 않습니다.
팀 운영에는 여러 전문 분야가 참여합니다. 상급종합병원에서는 가정간호사업팀과 사회복지팀 등이 협력하는 형태가 일반적입니다.
여러 분야가 참여해 퇴원 후 돌봄과 의료적 필요를 고려하고, 필요에 따라 지역사회 기관으로 연계하는 구조입니다.
다만 설명된 대상은 모든 퇴원 환자가 아니라 일반적으로 의료적·사회적 문제가 복합적인 환자입니다.
이 서비스가 주로 필요한 환자는 급성 문제가 반복돼 응급실을 찾아야 하는 중증환자입니다. 지역에서 관리할 수 있는 경우에는 환자의 필요에 따라 관련 지역 기관으로 연계할 수 있습니다.
지역 연계와 퇴원 후 진료의 구체적인 안내는 성남한의원에서 확인할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
퇴원 뒤 진료는 반드시 방문진료로 진행하나요?
아닙니다.
퇴원 후 1개월 이내 진료에는 방문진료뿐 아니라 대면 또는 비대면 진료도 포함됩니다. 이 진료를 통해 단기 합병증 발생을 관리합니다.
재택의료팀은 어떤 직종으로 구성되나요?
여러 직종이 맡은 역할을 조율하는 체계로, 가정간호사업팀과 사회복지팀 등이 참여합니다. 실제 구성과 연계 방식은 환자의 의료적 필요에 따라 달라질 수 있습니다.